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Mitglied


                                       Beitrittserklärung
                     zum Acker- und Saatbauverein Hochstift e.V.
                                    Bohlenweg 3, 33034 Brakel
                       Tel. 05272/3701-221, Fax 05272/3701-333


Name:          ___________________________________________

Vorname:     ___________________________________________

Straße:        ___________________________________________

OT:              ___________________________________________

PLZ, Ort:     ___________________________________________

E-mail:        ___________________________________________


Ich erkläre hiermit meine Mitgliedschaft im Acker- und Saatbauverein
Hochstift e.V. als:

              O     Einzelperson        oder            O     Gewerbe       

und ermächtige die Geschäftsführung den von mir zu entrichtenden
Mitgliedsbeitrag in Höhe von 10 € Einzelperson oder 25 € Gewerbe
bei Fälligkeit mittels Lastschriftverfahren vom:

Konto:        ___________________________________________

BLZ:           ___________________________________________

Bank:         ___________________________________________

einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,
ist das kontoführende Bankinstitut nicht zur Einlösung verpflichtet.
Sollte sich meine Bankverbindung ändern, teile ich dies unverzüglich mit.


_______________________________________________________                                                 Ort, Datum                                   Unterschrift

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